情報開示

カルテ開示を希望される方へ

診療情報開示請求について

当院では、開示に関しては原則として日本医師会が定めた「診療情報の提供等に関する指針」に基づき、診療情報の開示を行っています。
以下の内容を十分ご理解いただいた上で、開示申請を希望される方は申請に必要な事項をご確認いただき、お申込みをお願いいたします。

開示内容

当院で保管されている診療記録等(診療録、看護記録、検査結果、画像など)が対象となります。但し、当院宛に他院より提供された記録については開示できません。

開示対象者

・意思能力をもつ成人の患者様
・法定代理人
・患者様から開示の代理権を与えられた親族
・診療契約に関する代理権が付与されている任意後見人
・ご遺族 (配偶者、子、父母及びこれに準ずる者)
 
※診療記録等の開示については原則として患者様本人に行うものです。

開示請求をお受けできない場合

・個人情報の開示が、患者様本人の心身の状況を著しく損なう恐れがあるとき。
・対象となる個人情報が、第三者の利益を害する恐れがあるとき。
・医療従事者の主観的評価・思想・思考過程などの評価観察情報が、患者様との信頼関係を著しく損なう恐れがあるとき。
・その他、個人情報の開示が不適切とするに相当な事由があるとき。
・診療録の法定保存期間をすぎて廃棄している場合(紙カルテ)

開示事項

①申し込み
開示のご相談・開示申込は1階受付窓口にて個人情報開示請求担当者をお呼びください。
②書類の提出
開示申請をされる方は当院所定の≪個人情報開示請求書≫にご記入、ご捺印の上、必要書類を提出して頂きます。
③結果のご報告
当院が開示請求書を受理(必要書類が完備した日)した日から約2週間程度で開示請求に関する結果について報告します。
④引き渡し〜お支払い
ご連絡後、1階受付窓口にて開示請求書類の引き渡し。開示書類は料金と引換えにお渡しします。受領時にお支払い下さい。
開示請求書類の郵送を希望される場合は、開示請求額のほかに返送用の郵便切手が必要です。

開示請求に必要な物

患者本人 個人情報開示請求書(当院所定の様式)
患者本人の身分証明書
印鑑(シャチハタ不可)
患者家族 個人情報開示請求書(当院所定の様式)
申請者の身分証明書
続柄を証明できる原本(戸籍謄本、住民票など)
委任状(当院所定の様式あり)
印鑑(シャチハタ不可)
法定代理人 個人情報開示請求書(当院所定の様式)
申請者の身分証明書
同意書
法定代理人であることを証明できる書類
委任状(当院所定の様式あり)
印鑑(シャチハタ不可)
法律事務所・保険会社 個人情報開示請求書(当院所定の様式)
申請者の身分証明書
同意書
委任状
依頼文書
印鑑(シャチハタ不可)
ご遺族(配偶者、子、父母及びこれに準ずる者) 個人情報開示請求書(当院所定の様式)
申請者の身分証明書
続柄を証明できる原本(除籍謄本など)
印鑑(シャチハタ不可)

※できるだけ顔つきの身分証明書をご用意下さい。(運転免許証、パスポート、身体障害者手帳、マイナンバーカード(通知カードは不可)など。
※顔つきの身分証明書をお持ちでない場合は健康保険証、年金手帳、介護保険証、公的機関が発行した資格証明証のいずれか二つをご用意ください。

開示費用について

診療記録等の複写 55円(税込)/ 1枚
レントゲン・CT画像(CD-ROM) 3,300円(税込)/ 1枚
要約書(文書料) 3,300円(税込)/ 1枚

診療情報開示請求に関するお問い合わせ

いしい記念病院(地域医療連携室)

〒741-8585
岩国市多田3丁目102-1

0827-44-0707(8:30 〜 16:30、土日祝除く)

地元企業を紹介する番組「知っちょるカンパニー」に紹介されました。